Vaistas. Slauga.

Pagrindinis Enteritas

Svetainėje sužinosite viską apie slaugą, priežiūrą, manipuliacijas

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforacija, priežastys, simptomai

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforacija

1. Apibrėžtis:

Perforuota opa būdinga tai, kad opos srityje susidaro prošvaisa, jungianti skrandžio ar žarnos ertmę su laisva pilvo ertme..

2. Patologijos paplitimas:

A) Perforuota opa užima trečią vietą tarp ūmių chirurginių ligų po ūmaus apendicito ir užstrigusios išvaržos.

B) perforuotų opų dažnis yra 1,5–3 atvejai 10 000 gyventojų.

C) Vyresnis pacientų amžius yra nuo 20 iki 60 metų.

3. Perforuotos opos atsiradimo priežastys:

A) Dėl perforacijos vystymosi prisidedančios priežastys:

- pepsinės opos paūmėjimas;

- vietinis autoimuninis procesas.

B) priežastys, dėl kurių atsirado perforacija:

- kraujotakos sutrikimai opos srityje

- organo sienos sunaikinimas ir nekrozė.

4. Perforuotos opos išsivystymo mechanizmas:

A) opinio proceso aktyvumo padidėjimas skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje.

B) skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienos sunaikinimas.

C) Skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienelės defekto formavimas.

5. Klinikinės perforuotos opos apraiškos:

A) Pagrindiniai perforuotos opos (Mondor triados) simptomai:

- staigus aštrus („durklo“) skausmas viršutinėje pilvo dalyje;

- opos ar būdingi skrandžio skundai;

- priekinės pilvo sienos raumenų nugaros įtempimas.

B) Antriniai perforuotos opos simptomai:

- bendrieji somatiniai sutrikimai (dusulys, bradikardija su perėjimu prie tachikardijos, sumažėjęs kraujospūdis);

- funkciniai sutrikimai (vienkartinis vėmimas, troškulys, burnos džiūvimas, bendras silpnumas, atidėtas tuštinimasis);

- objektyvios apraiškos (priverstinė padėtis lovoje - gulėjimas ant nugaros su ištiestais klubais, odos blyškumas, šaltas liejamasis prakaitas, teigiami patognomoniniai simptomai)..

C) ligos istorija:

- opa anamnezėje - 80–90% pacientų;

- „Dumb“ opos - 10–15% pacientų;

- ar yra prodrominių simptomų (skausmas, pykinimas, vėmimas).

D) Klinikinės apraiškos priklauso nuo ligos stadijos:

- šoko stadija (iki 6 val. nuo perforacijos pradžios);

- įsivaizduojamos gerovės stadija (6–12 valandų nuo perforacijos pradžios);

- peritonito stadija (daugiau nei 12:00 nuo perforacijos pradžios).

a) Klinikinės apraiškos šoko stadijoje:

- staigus aštrus pilvo skausmas, panašus į „durklo smūgį“;

- skausmas yra nuolatinis;

- lokalizuotas pirmiausia epigastriume, paskui plinta per visą pilvą;

- dažniau skausmas plinta išilgai dešiniojo pilvo ertmės kanalo;

- skausmas gali spinduliuoti į dešinę arba kairę petį, pečių ašmenis;

• Objektyvios apraiškos (tiriant):

- priverstinė paciento padėtis - gulėjimas ant nugaros ar šono su klubų atsukimu į skrandį, staigus skausmo padidėjimas judant;

- skausminga veido išraiška;

- odos blyškumas;

- šaltas prakaitas ant veido, šaltos galūnės;

- kvėpuoti dažnai, seklu, neįmanoma giliai įkvėpti;

- tempiamas skrandis, priekinė pilvo siena kvėpavimo procese nedalyvauja;

- Chugueva simptomas - bambos lygyje yra skersinis odos raukšlė.

- palpuojant: priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas - „ikimokyklinis pilvas“ (vyresnio amžiaus žmonėms gali nebūti aštrių skausmų);

- Spijarno simptomas - kepenų nuobodulio išnykimas kartu su mušimais;

- De Quervain simptomas - mušamųjų garsų niūrumas nuožulniose pilvo dalyse;

- auskultuojant: padidėjęs peristaltinis triukšmas.

• Teigiami pilvaplėvės simptomai:

- Shchetkin-Blumberg simptomas - padidėjęs skausmas, smarkiai atėmus ranką nuo pilvo sienos ją paspaudus;

- Voskresenskio simptomas („marškinėlių“ simptomas) - padidėjusio skausmo pojūtis dešiniojo apatinio žandikaulio srityje, kai dešinysis delnas greitai praleidžiamas pro dešinės hipochondrijos priekinę pilvo sieną žemyn išilgai paciento marškinėlių, ištemptų chirurgo kaire ranka..

b) Įsivaizduojamos gerovės etapas:

- tikslinės būklės gerinimas;

- kraujospūdžio normalizavimas;

- aštrių skausmų nebuvimas ir nuolatinio nuobodaus pilvo skausmo atsiradimas;

- dusulio ir skausmo išnykimas kvėpavimo judesių metu;

- vidutinis pilvo pūtimas ir įtempimas;

- lengvi teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai;

- peristaltinių triukšmų sonariškumo sumažinimas;

- mušamųjų garsų niūrumas nuožulniose pilvo vietose.

c) Peritonito stadija:

- bendrosios būklės pablogėjimas dėl paplitimo peritonitu, intoksikacijos išraiškingumo (toksinis arba galutinis peritonito etapas);

- stiprus difuzinis pilvo skausmas, dažnas vėmimas, skrandžio turinio regurgitacija, stiprus silpnumas;

- kraujospūdžio sumažėjimas, tachikardija, aritmija, dusulys;

- skrandis ištinęs, įtemptas, skausmingas;

- peristaltikos, invazinių dujų trūkumas, uždelstas tuštinimasis;

- veido bruožai yra smailūs, odos blyškumas;

- teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai visoje pilvo sienoje.

6. Veiksniai, darantys įtaką perforuotos opos klinikai:

- klinikinio proceso stadija (šokas, įsivaizduojama gerovė, peritonitas);

- perforacijos eigos ar lokalizacijos ypatybės (padengta perforacija, netipiška perforacija);

- organizmo gynybinės būklės;

- perforacijos su kitomis pepsinės opos ligos komplikacijomis (kraujavimas, prasiskverbimas, stenozė) pranešimai.

A) Dengtos opos perforacija pasireiškia 5–8% pacientų ir jai būdinga:

- perforuotas su maža skylute;

- nedidelis turinio kiekis skrandyje perforacijos metu;

- klijų procesas perforacijos zonoje;

bendros klinikinių apraiškų, susijusių su uždengta perforacija, savybės:

- mažiau ryškus skausmo sindromas;

- greičiau pagerėja bendra paciento būklė;

- priekinės pilvo sienos raumenų įtampa yra vietinio pobūdžio.

B) Klinikiniai perforacijos simptomai senyviems pacientams:

- priklauso nuo organizmo apsauginių funkcijų sumažėjimo;

- priekinės pilvo sienos raumenų silpnumas;

- smegenų veiklos procesų pokyčiai;

bendrosios pagyvenusio paciento perforuotos opos klinikinių požymių savybės:

- liga tęsiasi be ryškios bendros ir vietinės reakcijos;

- skausmas palpuojant ir raumenų įtempimas nėra tokie ryškūs;

- peritonito reiškiniai sparčiai populiarėja.

7. Preliminarios diagnozės formavimas remiantis klinikiniais duomenimis.

Preliminari diagnozė formuojama remiantis paciento skundais, ligos anamneze ir objektyviomis jos apraiškomis, patvirtintomis fizinių tyrimų metodais.

Norėdami patvirtinti ar patikslinti diagnozę, atliekama apžvalginė pilvo ertmės rentgenografija, laboratoriniai tyrimai, siekiant išsiaiškinti peritonito sunkumą..

8. Perforuotos opos diagnozė:

A) instrumentinė diagnostika:

a) paprasta pilvo ertmės rentgenografija (3.4.2 pav.);

b) jei pilvo ertmėje nėra laisvų dujų ir nėra perforuotų opų klinikinių duomenų - oro gastrografija (Neimarko testas):

- Kai pacientas yra kairėje pusėje, į jo skrandį įstatomas zondas;

- Janet švirkštu per zondą į skrandį suleidžiama 500 ml oro;

- įleidus oro, pacientui atliekamas kepsnio tuščio pilvo rentgenograma etorno būdu (jei po diafragmos kupolu yra dujų, patvirtinama perforacija);

c) fibrogastroduodenoskopija (suteikia opos vizualizaciją ir yra Neimarko testo rūšis);

B) Laboratoriniai duomenys:

a) pradiniame etape nėra būdingų pokyčių;

b) su peritonito išsivystymu - uždegiminiai pokyčiai kraujyje.

9. Diferencinė diagnozė:

A) sergant skubiomis chirurginėmis pilvo organų ligomis:

- plonosios ir storosios žarnos perforacija;

- ūmus žarnyno nepraeinamumas;

- mezenterinė kraujagyslių trombozė;

- pilvo aortos aneurizma.

B) sergant lėtinėmis pilvo organų ligomis:

- dvylikapirštės žarnos opa, apsunkinta įsiskverbimo.

C) sergant terapinėmis ligomis:

D) sergant skubiomis urologinėmis ligomis:

10. Gydomoji perforuotos opos taktika:

A) Chirurginis gydymas pagal absoliučias indikacijas.

B) Perforuotos opos chirurgijos metodo pasirinkimas:

a) atliekant operaciją šoko ir įsivaizduojamos savijautos stadijose, atliekamos radikalios operacijos, kuriomis siekiama pašalinti patologinį procesą ir gydyti pacientą:

- su skrandžio opų lokalizavimu - skrandžio rezekcija;

- nustatant dvylikapirštės žarnos opą - vagotomija su opos iškirpimu ir pyloroplasty arba vagotomy su ekonomine skrandžio rezekcija;

b) atliekant operaciją peritonito stadijoje, atliekama simptominė operacija, kuria siekiama išgelbėti paciento gyvybę:

- perforuotos skylės susiuvimas;

- tamponadinės perforuotos skylės, turinčios didelę skiautelę, pasak Oppel-Polikarpov.

C) Gydymas po operacijos:

a) peritonito reiškinių palengvinimas;

b) infuzijos terapija;

c) skrandžio ir žarnų motorinės evakuacijos funkcijos atstatymas;

d) komplikacijų iš kitų organų ir sistemų prevencija;

e) atliekant opų susiuvimo operaciją - nuo pirmos dienos po operacijos skiriama kompleksinė terapija nuo opos..

11. Klinikinė ir statistinė pepsinės opos ligos, komplikuotos perforacija, klasifikacija

K25 Skrandžio opa

Klinikinės diagnozės modelis: opa ,

Endoskopinės ligos apraiškos:

I 2 - kas gąsdina

I 3 - randuotas

L 1 - širdies skyrius

L 2 - subkardialinis skyrius

L 3 - mažas kreivumas

L 4 - didelis kreivumas

L 5 - pilorinis skyrius

Helicobacter pylori invazijos buvimas:

B 1 - susijęs su HP

В 2 - nesusijęs su Нр

B 1 - ūmus kraujavimas

B 2 - kraujo netekimas

B 3 - perforacija

Klinikiniai perforuotos opos gydymo laikotarpiai:

F 1 - smūgio stadija (iki 6 val. Nuo perforacijos momento)

F 2 - įsivaizduojamos gerovės stadija (6–12 valandų nuo perforavimo momento)

F 3 - peritonito stadija (daugiau nei 12:00 nuo perforacijos momento)

B 4 - perforacija ir kraujavimas

O 5 - įsiskverbimas

K25.3 Ūminė (simptominė) skrandžio opa

Klinikinės diagnozės modelis: ūminė opa , <на фоне E х >,

L 1 - širdies skyrius

L 2 - subkardialinis skyrius

L 3 - mažas kreivumas

L 4 - didelis kreivumas

L 5 - pilorinis skyrius

F 2 - kas randas

E 1 - dideli nudegimai (Kurlingo opa)

E 2 - miokardo infarktas

E 4 - sunkus sužalojimas

E 5 - perduotos operacijos

E 6 - vartoti vaistus

E 7 - CNS pažeidimai

E 8 - hipoksinė būsena

B 1 - ūmus kraujavimas

B 2 - kraujo netekimas

O 3 - perforacija < в стадии F х >(žr. „Skrandžio opa“)

B 4 - perforacija ir kraujavimas

K26 dvylikapirštės žarnos opa

Klinikinės diagnozės modelis: opa <К х >,

I 2 - kas gąsdina

I 3 - randuotas

L 1 - dvylikapirštės žarnos lemputė

L 2 - zatsibulinny dvylikapirštės žarnos dalis

Helicobacter pylori invazijos buvimas:

B 1 - susijęs su HP

В 2 - nesusijęs su Нр

B 1 - ūmus kraujavimas

B 2 - kraujo netekimas

O 3 - perforacija <в стадии F х >(žr. „Skrandžio opa“)

O 4 - perforacija ir kraujavimas

O 5 - įsiskverbimas

K26.3 Ūminė (simptominė) dvylikapirštės žarnos opa

Klinikinės diagnozės modelis: ūminė opa dvylikapirštės žarnos, <на фоне E х >,

L 2 - zatsibulinny skyrius.

F 2 - randai

E 1 - dideli nudegimai (Kurlingo opa)

E 2 - miokardo infarktas

E 4 - sunkus sužalojimas

E 5 - perduotos operacijos

E 6 - vartoti vaistus

E 7 - CNS pažeidimai

E 8 - hipoksinė būsena

B 1 - ūmus kraujo netekimas

B 2 - kraujo netekimas

O 3 - perforacija < в стадии F х >(žr. „Skrandžio opa“)

B 4 - perforacija ir kraujavimas

12. Diagnozės formuluotės pavyzdžiai:

A) Aktyvi dvylikapirštės žarnos opa, komplikuota perforacija, šoko stadijoje.

B) Aktyvi dvylikapirštės žarnos opa, komplikuota perforacija, peritonito stadijoje.

C) Ūminė (simptominė) dvylikapirštės žarnos svogūninė opa, esant miokardo infarktui, komplikuota perforacija, šoko stadijoje.

13. Pacientų darbingumo ir reabilitacijos tyrimas (priklauso nuo operacijos metodo, pooperacinių komplikacijų buvimo ir gretutinės patologijos kompensavimo laipsnio):

A) Su nekomplikuotu pooperaciniu laikotarpiu siūlės pašalinamos praėjus 9-10 dienų po operacijos.

B) Ambulatorinis gydymas po operacijos - 6–8 savaitės.

C) Po opos susiuvimo pooperaciniu laikotarpiu turėtų būti atliekamas kompleksinis gydymas nuo opų, naudojant protonų siurblio blokatorius, o esant Helicobacter pylori infekcijai - skrandžio nukenksminimas naudojant dinaminę endoskopinę kontrolę..

D) Profesinėje veikloje, susijusioje su sunkiu fiziniu darbu, fizinis aktyvumas ribojamas per VKK iki 4–6 mėnesių.

E) Pacientams, kuriems atlikta perforuotos opos operacija, chirurgas ir terapeutas metų metus stebi dispansiją, o paskui stebimas terapeuto ar bendrosios praktikos gydytojo, jei nėra nepatenkinamų chirurginių operacijos padarinių..

F) Pasikartojant opai, kitiems pooperacinės ar pislyavagotomijos sutrikimams, venų išvaržoms ar žarnų nepraeinamumo klinikoms, sprendžiamas jų chirurginės korekcijos tikslingumas..

Opos perforacija

Opos perforacija yra opos proveržis į laisvą pilvo ertmę, į retroperitoninę erdvę arba į gretimus organus..

Paplitimas

Opos perforacija įvyksta 1,5 atvejo 10 tūkst. Gyventojų, tai sudaro 23–25% visų ligos komplikacijų. Perforacija stebima 4 kartus dažniau 20-50 metų vyrams;

Priežastys ir patogenezė

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforacija atsiranda dėl uždegiminių ir destruktyvių procesų progresavimo lėtinių (80–85% atvejų) ar ūminių opų srityje. Tai patvirtina didelis perforacijos dažnis laikotarpiu, pepsinės opos ligos paūmėjimas, rudens-pavasario metu. Tačiau 20% atvejų perforacija atsiranda asmenims, kurie neturėjo pepsinės opos ligos simptomų. Opos perforaciją palengvina veiksniai, lemiantys staigų intraabdoministinio slėgio padidėjimą (pilvo trauma, svorio kėlimas), padidėja virškinimo sistemos apkrova (valgyti grubų maistą, alkoholį), stresas. Virškinimo trakto turinys, patenkantis į pilvo ertmę, sukelia peritonito vystymąsi, o į retroperitoninę erdvę - retroperitoninę flegmoną..

Patologinė perforuotų opų anatomija

Perforuota skylė paprastai būna suapvalinta, 0,3–0,5 cm ilgio, lygiais, lygiais kraštais. Daugeliu atvejų yra perforuotos lėtinės dvylikapirštės žarnos priekinės sienos, pilorinio skrandžio opos. Rečiau perforuota skylė yra lokalizuota ant mažesnio kreivumo, skrandžio užpakalinės sienos, dvylikapirštės žarnos užpakalinės sienos, kardijos srityje ir didesnis kreivumas. Yra daugybė ir kombinuotų opų perforacijų, įskaitant priešingas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienas (bučiavimasis, veidrodinės opos)..

Opos perforacijos klasifikacija

Yra trys skrandžio ir žarnos opų perforacijos formos: 1) perforacija į laisvą pilvo ertmę (80–90% atvejų); 2) padengta perforacija (5–8%); 3) netipinis perforavimas (0,5%).

Simptomai

Kiekviena perforacijos forma turi savo būdingą klinikinį vaizdą..

Opos perforacija į laisvą pilvo ertmę.

Opos perforacijos simptomai. Tipiškiausias vaizdas stebimas perforavus opas į laisvą pilvo ertmę, kurios metu išskiriu tris laikotarpius: pirminį šoką, įsivaizduojamą savijautą ir progresuojantį peritonitą..

Pirminio šoko laikotarpis daugumai pacientų prasideda staiga, kai būna visiška sveikata, pasireiškiantis aštriu, stipriu (į durklą panašiu) skausmu epigastriniame regione ar dešiniajame hipochondriume. Pirminio šoko laikotarpis trunka 3–5 valandas, kai kuriais atvejais, praėjus kelioms valandoms ar dienoms iki perforacijos, pasireiškia paūmėjimas anksčiau diagnozuotos pepsinės opos metu. Tuo pačiu metu 10-15% atvejų perforacija yra pirmasis pepsinės opos požymis. Po perforacijos per trumpą laiką dėl eksudato pasklidimo pilvo ertmėje skausmas apibūdinamas išilgai dešiniojo, rečiau kairiojo šoninio kanalo, o paskui per visą pilvą. 25% pacientų, sudirginus freninį nervą, jis spinduliuoja peties, supraclavikuliariniame regione (Elekkerio simptomas), perforavus pyloroduodenalinės zonos opas - į dešinę; su skrandžio opų perforacija - į kairę.

Dažnai opos perforaciją lydi pykinimas ir refleksinis vėmimas. Visi pacientai nerimauja dėl burnos džiūvimo, silpnumo.

Bendra pacientų būklė šoko laikotarpiu visada būna sunki. Jie yra susijaudinę, blyškūs, padengti šaltu, klastingu prakaitu. Išraiška veide kenčia, išsigandusi. Pacientų padėtis priverstinė - dešinėje pusėje su šlaunimis atsinešus skrandį, rečiau - nugaroje. Keičiant kūno padėtį padidėja skausmas. Kvėpavimas dažnas, negilus. Dėl skausmo neįmanoma giliai įkvėpti. Pulsas per pirmąsias perforacijos valandas yra gerai užpildytas ir sulėtėja iki 50–60 dūžių („vagus-puls“). Jai progresuojant, ji tampa dažnesnė. BP nuleista. Liežuvis ir burnos gleivinė yra drėgni. Pilvas atsitraukia, turi skafandro (lentos tipo) formą, nedalyvauja kvėpavimo akte, yra įsitempęs. Įtampa dažnai apima visas pilvo dalis, rečiau tik viršutinę ar viršutinę dalį ir šonines pilvo sienos dalis. Esant silpnam poodinio riebalinio sluoksnio vystymuisi, tiesiosios žarnos pilvo raumenys yra gerai kontūruoti išilginių keterų, atskirtų skersiniais tiltais, forma..

1/2 pacientų, kuriems yra opos perforacija, išryškėja Dzbanovskio simptomas - skersinė odos raukšlė bambos lygyje. Kartais abi sėklidės traukiamos iki kirkšnies kanalo išorinės angos. Tačiau pilvo sienos raumenų apsauginė įtampa gali būti silpnai išreikšta asmenims, turintiems suglebusią pilvo sieną, taip pat tiems, kurie yra apsvaigę nuo alkoholio ir nutukę. Pilvo palpacija sukelia skausmą. Shchetkin-Blumberg simptomas yra teigiamas. Trijų pagrindinių ligos požymių - durklų skausmo, opinės anamnezės ir apsauginės raumenų įtampos - derinys labai palengvina teisingą diagnozę..

Atliekant perkusiją, nustatoma timpanito zona tarp xiphoid proceso ir bambos (IK Spijarny simptomas), sumažėja kepenų bukas (Jauberto simptomas). Auskultacija atskleidžia diafragmos trinties triukšmą (Brunnerio simptomas), širdies garsų sklidimą iki bambos, pilvaplėvės trintį epigastriniame regione, metalo skambėjimą iškvėpimo metu (Gusteno triada), sunkų kvėpavimą viršutinėje pilvo dalyje (Kinegsbergo simptomą). Žarnos dūzgimas yra girdimas, bet gali būti susilpnėjęs.

Įsivaizduojamos gerovės laikotarpis su opos perforacija trunka iki 8–12 valandų.Jo raida paaiškinama organizmo prisitaikymu prie streso, endomorfinų veikimu, druskos rūgšties koncentracijos sumažėjimu pilvo ertmėje dėl praskiedimo eksudatu, pilvaplėvės nervų galūnių paresis. Pagerėja paciento sveikatos būklė. Dažnai stebima euforinė būsena. Sumažina pilvo skausmą. Mažina raumenų įtampą. Oda įgyja įprastą spalvą. Kvėpavimas tampa laisvas, tačiau dažnesnis nei įprasta. Pulsas greitėja. Kraujospūdis artėja prie normalaus. Liežuvis ir burnos gleivinė yra sausi. Priekinės pilvo sienos raumenys yra šiek tiek įtempti. Peristaltika vangi. Shchetkin-Blumberg simptomas teigiamas, kraujyje - leukocitozė, leukocitų formulės pasislinkimas į kairę,

Progresuojančio peritonito laikotarpis prasideda praėjus 10–12 valandų po opos perforacijos ir yra sukeliamas bakterinio pūlingo peritonito išsivystymo. Periodinių opų simptomai šiuo laikotarpiu nesiskiria nuo bet kurios kitos etiologijos peritonito simptomų. Bendra pacientų būklė yra sunki. Veido bruožai yra smailūs. Oda, liežuvis, burnos ertmės gleivinės yra sausos. Kvėpavimas negilus, dažnas. Temperatūra pakyla iki 38–40 ° ir daugiau. Pulsas pagreitėja iki 110–120 dūžių. BP laipsniškai mažėja. Skausmas tampa difuzinis, jo intensyvumas žymiai sumažėja. Pilvo sienos raumenų įtampa mažėja. Meteorizmas padidėja, Shchetkin-Blumberg simptomas yra teigiamas. Žarnyno triukšmas negirdimas. Dujos neišeina. Diurezė mažėja. Kraujyje nustatomas leukocitozės pokytis formulę į kairę, toksinis neutrofilų granuliuotumas. ESR žymiai padidėja. Dėl organizmo dehidratacijos padidėja hemoglobino kiekis. Padidėjęs hematokritas ir kalio kiekis kraujyje.

Opos perforacijos diagnozė

Atlikus tiesiosios žarnos tyrimą, nustatomas aštrus skausmas (Kulenkampfo simptomas). Kai eksudatas kaupiasi mažame dubenyje, randamas priekinės tiesiosios žarnos sienelės pakrypimas. Tiriant makštį, makšties skliautai yra išlyginti ir skausmingi.

Tiesioginis radiologinis ir ultragarsinis opų perforacijos požymis yra laisvo griovelio buvimas dešinėje, rečiau po kairiuoju diafragmos kupolu (pjautuvo simptomas) paciento vertikalioje padėtyje, išilgai šoninio kanalo vėlesnėje pozicijoje. Antruoju ir trečiuoju perforacijos periodais pastebima plonųjų ir storųjų žarnų pneumatozė, aukštas diafragmos kupolų stovis ir jų mobilumo apribojimas. Jei pilvo ertmėje nėra jokių dujų požymių atliekant paprastą rentgenografiją ir ultragarsą, atliekama pneumogastrografija (300–1000 cm3 oro įleidžiama į skrandį per zondą, po to atliekamas rentgeno arba ultragarsinis tyrimas). Fibrogastroskopijos metu galima aptikti opą ir perforaciją, taip pat atliekant paprastą rentgenografiją ar ultragarsą pilvo ertmėje. Sudėtingose ​​situacijose nurodoma laparoskopija, o jei jos neįmanoma atlikti, naudojama rutulinio kateterio technika arba diagnostinė laparotomija. Įtariamais atvejais į eksudatą (2–3 ml), įpilto iš pilvo ertmės laparocentezės metu, pridedama 4-5 10% jodo tinktūros. Mėlyna turinio spalva rodo skrandžio kilmę.

Odos perforacijos diferencinė diagnozė. Tipiškas opų perforacija skiriasi nuo ūminių chirurginių ir terapinių pilvo ir krūtinės ertmių ligų, kurias lydi stipraus skausmo sindromas ar peritonito išsivystymas: ūmus pankreatitas, ūmus cholecistitas, ūmus apendicitas, perforuotas skrandžio vėžys, išpjaustant aortos aneurizmą, aortos infarktą ir plyokardinį infarktą..

Padengta opos perforacija.

Tai opų perforacijos variantas, kai skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje anga uždaroma gretimo organo sienele, fibrino plėvele, gleivinės raukšle, maisto gabalėliu. Dažniausiai uždengta perforacija atsiranda, kai opa yra lokalizuota ant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos priekinės sienos.

Ligos metu išskiriamos dvi fazės: perforacija ir simptomų išnykimas. Perforacijos fazėje skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinys patenka į pilvo ertmę. Šiuo atveju stebimas klinikinis vaizdas nesiskiria nuo tipiško opos perforavimo. Simptomų išnykimo fazė prasideda uždengus perforaciją, kuri dažnai įvyksta po 30–60 minučių nuo perforacijos pradžios. Palaipsniui mažėja skausmo intensyvumas, pilvo raumenų įtempimas, Shchetkin-Blumberg simptomo sunkumas. Pagerėja bendra paciento būklė. Jei perforacija uždengta pakankamai tvirtai, o nedidelis skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio kiekis pateko į laisvą pilvo ertmę, tada, kai pacientui bus paskirtas tinkamas gydymas, gali pasveikti. Tačiau gana dažnai dangtis sunaikinamas ir progresuoja perforuotos opos klinikinis vaizdas (dviejų fazių perforacija).

Padengtos opos perforacijos diagnostika. Uždengtos perforacijos buvimą liudija ūmus ligos atsiradimas ir laipsniškas perforacijos simptomų išnykimas. Antroje fazėje dažnai nustatomas skausmas ir vidutinė raumenų įtampa palpuojant dešinį viršutinį pilvo kvadrantą (Vickerio simptomas), lengvi pilvaplėvės dirginimo požymiai, žemo laipsnio karščiavimas, leukocitozė su kraujo skaičiaus pasislinkimu į kairę. Pilvo organų ir subfreninių erdvių rentgeno spinduliai (nuskaitymai) dažnai skleidžia nedidelį kiekį dujų po diafragma. Abejotinais atvejais, jei nuo perforacijos momento praėjo mažiau nei dvi dienos, atliekama pneumogastrografija, fibrogastroduodenoskopija, po to atlikta paprastoji pilvo ertmės ir subfreninių erdvių rentgenografija arba ultragarsas. Informacinė laparoskopija.

Netipiškas perforavimas suprantamas kaip skrandžio ir žarnos opų perforacijos variantas, kai virškinimo trakto turinys supilamas į ribotą erdvę arba į retroperitoninį audinį. Perforacija dažnai derinama su kraujavimu. Šis perforacijos tipas stebimas, kai perforuojamos opos, esančios retroperitoniškai dvylikapirštės žarnos užpakalinėje sienelėje, širdies skrandžio dalyje, skrandžio užpakalinės sienos opos, turinčios reikšmingą lipnumo procesą, kuris sudaro uždarą erdvę aplink ištekėjusį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinį..

Paprastai netipiškam opos perforavimui būdingas tipiškų perforacijos simptomų nebuvimas, t. Y. Ūmus ligos atsiradimas (durklų skausmas), priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas, spartus peritonito vystymasis..

Pacientus jaudina nedidelis skausmas pilvo ertmės viršutiniuose aukštuose, kartais spinduliuojantis į nugarą. Pastebimas silpnumas, padidėjusi kūno temperatūra. Laiku nediagnozuotas netipinis perforavimas yra komplikuotas tiesiosios bursos, pilvo ertmės, retroperitoninės flegmonos abscesu. Kai abscesas prasiskverbia į laisvą pilvo ertmę, išsivysto peritonitas.

Laiku diagnozuoti netipinę perforaciją yra sunku, nes pacientams išsaugomas kepenų tirpimas, pilvo ertmėje laisvo skysčio neaptikta. Rentgeno tyrimas rodo, kad po diafragma nėra dujų. Tik išsamaus pacientų apžiūros rezultatai (naudojant pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsą, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgenologinį tyrimą, fibrogastroduodenoskopiją) ir palpuojamo formavimo pilve su aiškiai apibrėžtais kontūrais skrandžio apylinkėse leidžia įtarti netipišką perforaciją. Kraujyje leukocitozė nustatoma keičiant kraujo formulę į kairę. Abejotinais atvejais atliekama laparotomija. Dvylikapirštės žarnos opų perforacijos į retroperitoninę erdvę požymis yra Laffite triada: emfizema, tulžies ir kraujo įmirkimas retroperitoninėje erdvėje..

10–12% visų opų perforacijų yra netipinis perforacijos variantas - perforacijos ir kraujavimo derinys. Perforacija ir kraujavimas vyksta vienu metu arba yra vienas prieš kitą. Kraujavimas lemia klinikinio perforacijos vaizdo išlyginimą. Skausmas, pilvaplėvės simptomai ir priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas šios kategorijos pacientams išreiškiami nereikšmingai arba jų visai nėra. Dažnai tai yra vėlyvos šios pepsinės opos ligos komplikacijos diagnozės priežastis..

Opos perforacijos gydymas

Perforuota skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opa yra absoliuti operacijos indikacija. Agoninė paciento būklė yra kontraindikacija chirurginei intervencijai. Konservatyvus opų perforacijos gydymas taip pat atliekamas pacientui atsisakius operacijos; jo ypač sunki būklė, kaip laikina privaloma priemonė, nedalyvaujant chirurgui; esant bendrai patenkinamai būklei pacientų, priimtų 2–3 dieną po perforacijos, kai nėra pilvaplėvės reiškinių. Konservatyvaus gydymo esmė yra nuolatinis virškinimo trakto turinio aspiracija 4-5 dienas per nazogastrinį vamzdelį; atlikti kompleksinę antibakterinę, priešuždegiminę, desensibilizuojančią, detoksikacijos terapiją, parenterinę mitybą, vandens-druskos sutrikimų korekciją (Tayloro metodas), skirti specifinę priešuždegiminę terapiją. Prieš išimant zondą, rentgenologiniu tyrimu (pacientas paima skystą kontrastinę medžiagą) nustatomas kontrasto nutekėjimas į laisvą pilvo ertmę..

Teigiamai nusprendus dėl opinio perforacijos chirurginio gydymo, 1,5–2 valandas prieš operaciją atliekama intensyvi anti-šoko ir detoksikacijos terapija, įskaitant 5–10% gliukozės tirpalo, hemodezės, reopoligliucino ir kt., Į veną, iš viso 1,5 tūrio. -2,5 l. Ištaisomi širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo ir kitų sistemų funkcinės būklės sutrikimai.

Kaip chirurginio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforavimo metodai naudojami: 1) opos susiuvimas; 2) opos iškirpimas + skrandžio nutekėjimo operacija; 3) skrandžio rezekcija; 4) vagotomija su opos iškirpimu ir skrandžio nutekėjimu arba opos susiuvimas; 5) vagotomija su ekonomine gastrektomija.

Perforuotos opos susiuvamos labiausiai dėl metodo paprastumo ir mažo (2–3 proc.) Mirtingumo,

Opos susiuvimo indikacijos yra: ūminė odelė su minkštais kraštais asmenims, neturintiems opų; sunki bendra paciento būklė dėl gretutinės patologijos; jaunas pacientų amžius, kai perforuota paprasta opa; senatvė pacientams, sergantiems nekaliozinių opų perforacija ir kitų ligų komplikacijų nebuvimu (stenozė, kraujavimas, piktybinis navikas); paciento priėmimas vėliau 6-8 valandas nuo perforacijos momento ir peritonito buvimo; trūksta sąlygų atlikti rezekciją ar organų išsaugojimo operacijas (chirurgo, asistentų, instrumentų, kraujo pakaitalų patirtis).

Daugeliu atvejų perforuota skylė yra susiuvama dvigubomis eilėmis su seroziniais-raumeniniais siūlais skersine kryptimi išilgine skrandžio ašimi..

Kai išsiuvami siūlai, kurie dažniausiai stebimi pacientams, turintiems kalcines opas su įsiskverbusiomis briaunomis, naudojami plastikiniai perforuotos skylės uždarymo būdai. Tai apima perforacijos uždengimą raukšle nuo skrandžio sienos, susiuvus aplink perforaciją; gretimi organai, pilvaplėvės pilvaplėvė; trikampio formos serozinis-raumeninis atvartas, išpjautas iš skrandžio sienos virš perforuotos skylės, o pagrindas nukreiptas į opą (DV Serebrennikov), izoliuotas užpakalis ir raumuo; liauka (Oppel, Polikarpov-Podgarbunsky). Pastarieji metodai naudojami dažniausiai.

„Oppel“ operacijos esmė yra tai, kad į perforuotą kojos skylę įkišama skylėta skiautė, kuri susiuvama su pertraukiamais siūlais skrandžio sienelėje..

Remiantis Polikarpovo-Podgarbunskio metodu, liauka susiuvama katguto siūlais. Sriegio galai nukreipiami per perforaciją į skrandžio liumeną, o organo siena susiuvama iš vidaus 2-3 cm atstumu nuo skylės krašto ir 0,5 cm atstumu vienas nuo kito perpjovimo pusėje. Kai traukiamas sriegio galais, omentas įsiurbiamas į liumeną ir uždaro perforacijos vietą. Siūlo galai yra susieti. „Omentum“ raukšlė papildomai susiuvama pertrauktomis siūlėmis prie skrandžio sienos.

Nuo devintojo dešimtmečio pradžios laparoskopinis (endoskopinis) susiuvimas buvo naudojamas perforuotų opų chirurgijoje. Tai lengviausia padaryti esant opoms, esančioms ant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos priekinės sienos ir kurių perforacijos skersmuo ne didesnis kaip 5 mm. Perforuota skylė yra susiuvama viena iš žinomų siūlų rūšių (pertraukta, 8 formos). Be to, siūlių linija yra padengta didesnio žandikaulio sruogomis, apvaliu raiščiu, želatinine kempine, apdorota fibrinine plėvele ir kt. Paskutiniame operacijos etape pilvo ertmė yra dezinfekuojama ir nusausinama..

Perforuotos opos susiuvimo trūkumai yra įtakos neturėjimas patogeneziniams opų mechanizmams; pakartotinis pepsinės opos ligos atkrytis 50–60% pacientų; kai kuriais atvejais neįmanoma pasiekti visiško siūlių sandarinimo, kurį lydi peritonito išsivystymas, kraujavimas iš opų; skrandžio ar dvylikapirštės žarnos pilorinio spindžio susiaurėjimas.

Opos ekscizija atliekant skrandžio nutekėjimo operaciją (pagal Judd, dažniausiai pagal pyloroplasty rūšį) nurodoma „nutildžius“ ligos eigą ar trumpą opų istoriją jauniems žmonėms, taip pat su amžiumi susijusioms somatinėms patologijoms, esant nedideliems uždegiminiams opų apimties pokyčiams..

Radikalesnės perforuotos opos operacijos yra skrandžio rezekcija, taip pat vagotomija, opos pašalinimas ir skrandžio kanalizacijos operacija..

Skrandžio rezekcija atliekama daugiausia su perforuota skrandžio opa, rečiau esant pilorinės srities ir dvylikapirštės žarnos opai. Skrandžio rezekcijos indikacijos yra: ilgalaikė opinio gydymo istorija; pakartotinis perforavimas; kaltinė opa; prasiskverbianti opa; pyloroduodenalinės opos ir dekompensuotos stenozės derinys; duodenostazė; įtarimas dėl piktybinių navikų. Tuo pačiu metu rezekcijai atlikti būtinos tam tikros sąlygos, tarp kurių nėra išplitusio peritonito, tai yra paciento paguldymas į ligoninę prieš 6 valandas nuo ligos pradžios; pakankama chirurgo kvalifikacija; priemonių ir vaistų prieinamumą; žemas operacinės rizikos laipsnis - kompensuojama paciento būklė ir sunkių gretutinių ligų nebuvimas, amžius 25–60 metų.

Distalinė skrandžio rezekcija, pasak Billroth-2, modifikuojant Hofmeister-Finsterer, naudojama dažniau. Tačiau esant palankioms anatominėms sąlygoms, pirmenybė turėtų būti teikiama skrandžio rezekcijai pagal Billroth-1 kaip labiausiai fiziologinį variantą..

Įdiegus organų konservavimo operacijas į perforacijos chirurginio gydymo metodų arsenalą, buvo galima žymiai sumažinti mirtingumą (iki 0–1%) ir, palyginti su susiuvimu bei rezekcija, pagerinti operacinių intervencijų funkcinius rezultatus..

Jaunų žmonių opoms, esančioms ant priekinės, priešakinių ir priekinių šoninių pilorinės srities ir dvylikapirštės žarnos, atliekama vagotomija su opos iškirpimu (susiuvimu) ir skrandžio nutekėjimo operacija. Operacijos atlikimo sąlyga yra difuzinio peritonito nebuvimas (patekimas per 6–8 valandas po perforacijos) ir sunki uždegiminių organų infiltracija. Tarp greitosios chirurgijos vagotomijos metodų pirmenybė teikiama bagažinės vagotomijai kaip greičiausiai įmanomai. Perforacija pašalinama atlikus dvylikapirštės žarnos plastiką, naudojant pyloroplasty pagal Judd-Horsley, arba naudojant hemipiloroduodeno-rezekciją pagal Bely-Vakhtangishvili. Siuvant opos perforaciją, vienas iš pyloroplasty, duodenoplasty metodų naudojamas kaip skrandžio nutekėjimo operacija arba formuojasi gastroduodenoanastomosis..

Paskutinis perforuotos opos chirurginės intervencijos etapas yra pilvo ertmės sanitarija (skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio pašalinimas iš pilvo ertmės, pilvo ertmės plovimas 8–10 litrų antiseptikų), po to kruopščiai nusausinamas ir nusausinamas (žr. Peritonito gydymą). Su išplitusiu pūlingu peritonitu taikoma laparostoma.

Perforuota opa

Perforuota ar perforuota skrandžio opa yra ypač pavojinga gyvybei liga, kuriai reikia skubios chirurgijos. Vyrai ja kenčia 2 kartus dažniau nei moterys, tačiau per pastaruosius 10 metų situacija pasikeitė - pacientų, kuriems buvo perforuota opa, skaičius išaugo trigubai. Nepaisant to, kad apskritai šios patologijos dažnis nuolat mažėja [1].

Perforuotos skrandžio opos priežastys

Opos perforacija yra pepsinės opos ligos, pasireiškiančios bakterijos Helicobacter Pylori (Helicobacter pylori, Helicobacter pylori), komplikacija. Bakterijų atliekos sutrikdo pusiausvyrą tarp organizmo gynybinių mechanizmų ir agresyvios skrandžio aplinkos, dėl kurios gleivinės paviršiuje atsiranda opa..

Opa, ilgą laiką egzistuojanti vienoje vietoje, pamažu „išvalo“ organo sienelę, vis giliau ir giliau, kol ji „perforuoja“ ją visiškai. Remiantis įvairiais šaltiniais, ši liga išsivysto 2–10% pacientų, sergančių skrandžio opomis [2]..

Daugelis praktikuojančių gydytojų mano, kad opos perforacija liudija apie žmogaus labai neatsakingą požiūrį į savo sveikatą, nes mūsų laikais - kai yra žinomos visos skrandžio opų priežastys ir buvo sukurti veiksmingi jos gydymo metodai - vis tiek reikia sugebėti pritraukti situaciją į tokią mirtiną komplikaciją..

Remiantis statistika, perforacija tampa pirmuoju opos simptomu 12% atvejų [3]. Jauni vyrai turi tokių „tylių“ opų.

Perforuotos skrandžio opos simptomai

Paprastai opos perforacijos metu žmogus jaučia aštrų skausmą, kurį apibūdina kaip „peilio smūgį“ arba „verdančio vandens srovę“. Skausmas būna intensyviausias per pirmąsias valandas, vėliau jis pradeda silpnėti, tačiau tai jokiu būdu nereiškia, kad padėtis pagerėjo.

Pacientas guli arba sėdi sulenktas keliais, atsuktais į skrandį. Jis blyškus, rankos šaltos, lūpos pasidaro mėlynos, gleivinės išsausėja. Pilvas tampa kietas kaip lenta. Kraujospūdis sumažėja 5-15%, palyginti su normaliu, sulėtėja pulsas, o kvėpavimas, atvirkščiai, tampa dažnas ir seklus.

Kartais perforacija vystosi šalia kepenų ar kasos esančioje srityje - tokia opa vadinama prasiskverbiančia. Tuomet nėra ūmaus tipinio vaizdo: pacientas pastebi, kad periodiškai „alkanas“, „naktinis“ opinis skausmas tampa nuolatiniu ir kaimyninio organo pažeidimo simptomai prisijungia.

Perforuotos skrandžio opos diagnostika

Opos perforacija yra įtariama dėl tipiško skausmo pobūdžio ir paciento elgesio. Apžiūros metu gydytojas gali nustatyti plokščią priekinės pilvo sienos įtempimą ir pilvaplėvės simptomus - pilvaplėvės sudirginimo požymius. Pilvo skausmą lemia ne tik palpacija (palpacija), bet ir mušimas (tapšnojimas). Klausydamiesi pilvo srities, galite aptikti pilvo dieglių garsus ir „metalinį“ arba „sidabrinį“ įkvėpimo triukšmą, kurį sukelia dujų burbuliukai, patenkantys į pilvo ertmę iš skrandžio..

Klinikinėse rekomendacijose tiksliam diagnozavimui siūloma atlikti avarinę kompiuterinę tomografiją. Tyrimas leidžia pamatyti dujas ir laisvą skystį pilvo ertmėje, skrandžio sienos sutirštėjimą opos srityje, pačioje perforacijos vietoje. Bet iš tikrųjų tai įmanoma tik kai kuriose didelėse ligoninėse dideliuose miestuose. Todėl opų perforacija daug dažniau diagnozuojama atliekant pilvo ertmės ultragarsą ir fibrogastroskopiją (skrandžio endoskopija)..

Jei tai neįmanoma, pilvo ertmėje oro buvimą galima nustatyti rentgenu.

Abejotinais atvejais diagnostinė laparoskopija leidžia tiksliai patvirtinti perforuotą opą (jei, žinoma, tokią įrangą galima įsigyti ligoninėje)..

Perforuotos skrandžio opos gydymas

Opos perforacija yra tiesioginė operacijos indikacija.

Dažniausiai (94% atvejų [4]) opa susiuvama, tai yra, uždedama siūlė, kuri iš išorės (iš pilvo ertmės pusės) uždengiama omentumo dalimi. Tačiau kai kuriose situacijose ši taktika yra draudžiama:

  • jei siūtini audiniai pakeitė savo struktūrą ir per juos buvo supjaustyti siūlai;
  • su prasiskverbiančiomis opomis;
  • su milžiniška perforuota opa;
  • sergant lėtine opa su tankiais randuotais kraštais (kalcinė opa);
  • įtarus piktybinę ligą.

2–11% atvejų opa turi būti pašalinta. Tai yra, nuimkite kartu su pakitusiais kraštais ir tada siūkite išilgai sveikų audinių. Indikacijos opos pašalinimui:

  • nesugebėjimas siūti;
  • įtarimas dėl vėžio - tokiu atveju iškirptos vietos siunčiamos histologiniam tyrimui (audinių struktūros tyrimas mikroskopu);
  • kartu su perforacija ir kraujavimu iš skrandžio priekinės ar užpakalinės sienos.

Jei opa yra milžiniška arba aplink ją esantys audiniai yra tokie pakitę, kad siūlės perpjaunamos per skrandžio sienelę, rekomenduojama atlikti rezekciją - pašalinti dalį organo..

Jei opa yra mažesnio nei 5 mm skersmens ir yra ant skrandžio priekinės sienelės, teoriškai įmanoma susiūti laparoskopiškai, neatliekant didelio pjūvio. Praktiškai tam reikalinga speciali įranga ir gydytojai, kurie yra apmokyti. Tačiau tokių operacijų skaičius stabiliai auga..

Konservatyvus perforuotos opos gydymas leidžiamas tik tuo atveju, jei pacientas kategoriškai atsisako operacijos, neatsižvelgdamas į pasekmes, arba jo bendra būklė yra tokia nestabili, kad yra didelė rizika, kad nebus atlikta operacija..

Tokiu atveju į skrandžio ertmę įvedamas zondas, per kurį nuolat išsiurbiamas skrandžio turinys. Pacientas anestezuojamas, skiriami antibiotikai ir vaistai, mažinantys skrandžio sekreciją.

Po operacijos turi būti paskirtas visas priešuždegiminis gydymas, įskaitant gastroprotektorius (rebamipidą), kurie pagreitina gleivinės gijimą ir padidina Helicobacter pylori išnaikinimo (sunaikinimo) veiksmingumą..

Jei po opos perforacijos išsivysto išplitęs peritonitas, pacientas perkeliamas į chirurginės intensyviosios terapijos skyrių, kad gydyti šią komplikaciją.

Per mėnesį po perforuotos opos chirurginio gydymo pacientas turi laikytis 1 lentelės. Šiuo metu fizinis aktyvumas yra draudžiamas.

Perforuotos opos prevencija ir prognozė

Opos perforacija yra rimta komplikacija, galinti sukelti mirtį dėl kraujavimo ar peritonito. Todėl perforuotos opos prognozė priklauso nuo to, kaip greitai diagnozuojama ir pradedamas gydymas. Jei gydymo metu pirmąją dieną mirštamumas svyruoja nuo 1,3 iki 19,4% [5], tai po 24 valandų jis padidėja iki 30%. Apskritai Rusijoje mirštamumas nuo perforuotų opų yra 8,9%..

Perforuotos opos prevencija visų pirma apima laiku diagnozuotą skrandžio opą ir ją gydant. Norėdami tai padaryti, neturite iškęsti pilvo skausmų, bet pasikonsultuokite su gydytoju, kad nustatytumėte jų priežastį. Ir jei diagnozuota skrandžio opa, būtina griežtai laikytis visų gydytojo rekomendacijų, įskaitant gydymo kursą, skirtą Helicobacter pylori išnaikinti..

[1] Perforuota opa suaugusiesiems. Klinikinės gairės. Rusijos chirurgų draugija, 2016 m.

[2] P.V. Kudryavtsevas, D.N. Pančenkovas, V.A. Ivanyugin ir kt. Laparoskopinis perforuotų skrandžio ir žarnų opų gydymas. Endoskopinė chirurgija, 2013 m.

[3] ST. Glušakas, E.S. Kočerginas. Šiuolaikinės perforuotų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų diagnostikos taktika. RMJ, 2003 m.

[4] Perforuota opa suaugusiesiems. Klinikinės gairės. Rusijos chirurgų draugija, 2016 m.

Skrandžio opos perforacija

Svarbu! Priemonė nuo rėmens, gastrito ir opų, padėjusi daugybei mūsų skaitytojų. Skaityti daugiau >>>

Perforuota skrandžio opa, pasak ligų klasifikatoriaus, nepriklausomai nuo ligos nepriklauso. Patologija laikoma pavojinga terapinio poveikio trūkumo skrandžio gleivinės opinei būklei pasekme. Ligos eiga yra gana apibūdinta forma su intensyviu simptomų laipsniu. Tai pavojinga dėl didelio gyventojų mirštamumo nuo nesavalaikės medicininės priežiūros.

Perforuotos opos sąvoka

Terminas „perforuotas“ reiškia skrandžio sienos pralaimėjimą pažeidžiant sandarumą per ir per, o virškinimo organo turinys yra pilvo ertmėje. Gydytojai taip pat pakeičia terminą „perforuotas“ terminu „perforuotas“, kuris medicinoje yra sinonimas.

Virškinimo trakto turinys yra puiki buveinė ir dauginanti įvairią mikroflorą. Kai kurie mikroorganizmai gyvena simbiozėje su virškinamojo trakto ląstelėmis, kai kurios bakterijos yra parazitai, todėl šeimininkui gali sutrikti jų gyvybinė veikla. Viena iš patogeninių skrandyje esančių bakterijų yra Helicobacter pylori. Kartais bakterijų dauginimosi veiksniai yra palankiai derinami, tada Helicobacter pylori atliekos sukelia opas skrandžio gleivinėje ir poodyje. Ši būklė vadinama opa. Vandenilio chlorido rūgštis, kurią skrandžio gleivinės ląstelės sukuria siekdamos optimalios skrandžio fermentų veiklos, dar labiau ardo virškinimo organo sluoksnius. Didžiausias skrandžio sienelių erozija sukelia perforaciją ir turinio nutekėjimą į pilvo ertmę. Jei skrandis buvo tuščias, išpilantį turinį sudaro druskos rūgštis ir fermentų, iš kurių pagamintos virškinimo sultys, kompleksas. Kai maistas valgomas anksčiau, jis susimaišo su tuščio skrandžio turiniu ir patenka į pilvo ertmę. Taip formuojasi perforuota opa.

Atsiradimo priežastys

Skrandžio perforacijos susidarymo mechanizmas nesuveikia visiems pacientams, kuriems yra skrandžio gleivinės opinė būklė. Dėl neaiškių aplinkybių kartais pradedamas perforuotas procesas. Šie faktoriai yra laikomi labiausiai tikėtinomis perforuotų komplikacijų priežastimis.

  1. Intensyvesnė pradinės priežasties ekspozicija. Jei opinę ligą anksčiau sukėlė paciento dietos pažeidimas, tada opos perforacija išprovokuojama veikiant alkoholiniams gėrimams arba persivalgant dideliam kiekiui aštraus, kepto, rūkyto maisto..
  2. Stresas, stiprus nervinis šokas, psichoemocinės perkrovos prisideda prie organizmo apsaugos nuo neigiamo aplinkos poveikio išeikvojimo. Esant paciento polinkiui ar polinkiui paaštrinti opinius procesus, pastarasis gali intensyviai vystytis iki perforacijos..
  3. Skrandžio sienelės perforavimo procesai kartais vyksta jauniems žmonėms, neturintiems ankstesnės opos būklės. Ši būklė atsiranda dėl imuninės sistemos pažeidimo. Antikūnai yra raginami organizme atlikti apsauginę funkciją nuo pašalinių veiksnių invazijos. Kai antikūnai gydo kūno ląsteles kaip pašalines, vystosi autoimuniniai procesai. Patologiniais atvejais virškinamojo organo gleivinės ir poodinės gleivinės ląstelės patenka į autoimuninį uždegimą. Virškinimo sulčių ir druskos rūgšties veikimas prisideda prie tolesnio skrandžio sienelių erozijos, atsižvelgiant į jaunų žmonių autoimunines uždegimines reakcijas.

Perforuotos opos simptomai

Remiantis parodytais požymiais, virškinimo organo skylė atsiranda keliais etapais.

Cheminis peritonitas

Pirmasis skylės atsiradimo laikotarpis pagal simptomus trunka iki 6 valandų. Tikslesnis laikas priklauso nuo kelių veiksnių, tarp akivaizdžiausių - maisto masės kiekis virškinamajame organe ir paveikto paviršiaus plotas, kurio vietoje susidarys perforacija. Efuzijos į pilvo ertmę skrandžio turinys skiriasi tuo pačiu etapu, kai dvylikapirštės žarnos perforacija pasireiškia ryškiais simptomais, priešingai nei besimptomė cheminė žarnyno perforacijos stadija..

Patologijos pradžia gali būti laikoma staigiu aštriu skausmu epigastriniame regione, panašiai kaip pacientams, kuriems durklas prasiskverbė į pilvą ar virė derva. Pacientas nepainioja skausmo pobūdžio su kita liga, jei kartą patyrė pjovimo skausmą. Jei skausmingi pojūčiai yra dažniau lokalizuojami bambos ar kepenų srityje, įtariama, kad dvylikapirštėje žarnoje yra opos perforacija. Tokiu atveju skausmas dažnai lokalizuotas dešinėje pilvo ertmės pusėje, linkęs plisti į visą pilvo sritį.

Kai dujos pasislenka dešinėje diafragmos pusėje, dešinėje galūnėje gali būti jaučiamas skausmo atspindys. Prieš perforacijos procesą pacientas gali patirti vėmimą, tačiau po perforacijos šis simptomas neįtraukiamas.

Sergančio žmogaus išvaizda rodo skausmingą būklę: oda yra šalta, blyški, padengta lipniu prakaitu. Išgaubti veido bruožai tampa smailūs, akies obuoliai atrodo labiau paskendę lizduose.

Bandant užimti tokią kūno padėtį, kurioje lengviau toleruoti skausmą, pacientas pasirenka sulenktą padėtį, kai kojos prispaudžiamos prie kūno. Skausmas šiek tiek sumažėja gulint ant dešinės pusės.

Sistolinis slėgis ir širdies ritmas sumažėja. Lėtas širdies skilvelių susitraukimas rodo parasimpatinio nervo sužadinimą. Mišrus kvėpavimas pakeičiamas krūtinės kvėpavimu. Kvėpavimo dažnis padidėja sekliomis įkvėpimais. Vizualiai trūksta visiško įkvėpimo, o po jo dar pridedama maža pauzė. Tokie kvėpavimo mechanizmo pokyčiai paaiškinami diafragmos spazmais..

Prisideda prie greito Shchetkin-Lumberg ligos simptomo diagnozavimo. Pateikęs teigiamą testą, pacientas neleidžia jam liesti pilvo odos, net ir švelnaus palpavimo tikslais. Pilvo sienos raumenys patiria nuolatinę įtampą. Medicinoje įprasta pilvo raumenų įtempimo būklę apibūdinti kaip „skafoidinį“. Sausgyslių siūlai yra aiškiai jaučiami ir matomi per visą priekinės pilvo sienos raumenų paviršių. Paskutinė simptomų grupė pasireiškia tik žmonėms, neturintiems didelio antsvorio, tik blaiviai. Esant intensyviai išreikštam poodiniam riebaliniam audiniui ir esant alkoholinei intoksikacijai, pilvo sienos raumenų sluoksnio įtempimo nematyti..

Simptomas, pasireiškiantis daugeliu atvejų, typananito garsas, kai bakstelima pilvo ertmė pirmojo hipochondrio srityje pacientams, gulintiems ant nugaros, nėra būdingas esant žarnyno adhezijai. Cheminio peritonito stadijoje peristaltinis maisto judėjimas dar nėra sutrikdytas. Spizharskio simptomas - bakstelėjimas pažastų srityje gulint ant kairės kūno pusės yra specifinis perforuotos opos požymis..

100% moterų, turinčių perforuotą opą, simptomas yra skaitmeninės makšties apžiūros skausmas, ty švitinimo skausmas, kuris atsiranda iškart po virškinimo organo perforacijos. Vyrams ir moterims tiesiosios žarnos simptomas taip pat yra garantuotas požymis kartu su aprašytu simptominiu kompleksu, kai skaitmeninis tiesiosios žarnos srities palpavimas sukelia stiprų skausmą pacientui. Diskomforto atsiradimas paaiškinamas skausmo atspindžiu pilvo ertmės dubens srityje, migruojant patologiniam skysčiui į apatines pilvaplėvės dalis..

Bakterinis peritonitas

Perforuota opa patenka į bakterinį periodą praėjus 6 valandoms po perforacijos. Iki to laiko patologinių prokariotų dauginimasis pasiekia maksimalų rezultatą. Smarkiai sumažėja skausmingų pojūčių ir kitų nemalonių simptomų intensyvumas. Pacientas daro išvadą, kad liga baigiasi gerai. Bet patologinis procesas įeina į naują stadiją, sukeldamas naujus pojūčius: padidėjusią kūno temperatūrą, padažnėjusį širdies ritmą, sumažėjusį sistolinį slėgį. Bandymas išgirsti timpaninį garsą neduoda teigiamų rezultatų, o tai paaiškinama žarnyno peristaltinių judesių pažeidimu ir žarnyno lygiųjų raumenų parezės formavimu. Leukocitų skaičius tampa didžiausias.

Taip pat pastebimi paciento elgesio pokyčiai. Ateina ramybė, besiribojanti su lengva euforija, gaunama be skausmo po ilgo jų veikimo. Pacientas nežino apie situacijos pavojų, jo vienintelis noras yra pailsėti. Pilvo sienos raumenų būklė „panaši į lentą“ išnyksta, pilvo srities palpacija nesukelia didelių kančių. Pilvas palpuojant yra minkštas.

Jei pilvo organas uždengia skrandžio skylę, antruoju peritonito periodu skausmingi pojūčiai epigastriniame regione visiškai išnyksta. Laikotarpio pavojus sutampa su dvigubu gydytojo ir paciento kliedesiu. Pacientas, nepranešęs gydytojui apie ankstesnę būklę, išskiria nedidelius simptomus, kurie gali rodyti kitą ligą. Pradiniame paciento stebėjime bakteriniu laikotarpiu gydytojas gali padaryti klaidą diagnozuodamas, vadovaudamasis tik aptinkamais požymiais..

Makšties-tiesiosios žarnos palpaciją ir toliau lydi skausmas, teigiamas testas taip pat parodo Shchetkin-Lubmerg simptomą. Antrojo peritonito laikotarpio po virškinimo organo perforacijos eiga nurodoma tympania, gauta mušant atskiras pilvo dalis. Paciento liežuvis yra sausas, padengtas beveik balta spalva. Taikant nesavalaikę radikalią medicininę priežiūrą, perforuota opa patenka į periodą, kuriame yra didelis mirtinų padarinių procentas.

Trečias laikotarpis

Bakterinis perforuotos opos periodas trunka maždaug 6 valandas, po to simptomų intensyvumas padidėja, paciento būklė staigiai pablogėja. Trečiojo laikotarpio pradžią rodo nuolatinis vėmimo procesas, sukeliantis organizmo dehidrataciją. Visi sunkaus paciento kūno intoksikacijos požymiai tampa matomi.

Kraujotakos sistemos parametrai, palyginti su antruoju periodu, tampa staigesni: esant žemam sistoliniam slėgiui, padažnėja pulsas ir širdies ritmas. Temperatūra nėra pastovi ir svyruoja nuo 40 laipsnių iki 36,7. Paciento reakcija į besąlygiškus išorinius dirgiklius yra silpna. Padidėja pilvo tūris. Šlapimo srautas sustoja arba pasidaro nedažnas.

Kraujo tyrimai parodo staigią dinamiką: leukocitų formulės poslinkis į kairę, acidozė, esant mažesniam kraujo plazmos tūriui, padidėja hemoglobino koncentracija.

Kai oras ir pilvo skystis pasklinda į skirtingas kūno vietas, atsižvelgiant į perforacijos lokalizaciją, odos palpacija atskleidžia patinimus, būdingus patintajam poodiniam riebaliniam audiniui..

Turėdamas žarnyno trapumą, pacientas pasveiksta krauju. Dėl žarnyno nepraeinamumo atsiranda virškinimo trakto refliuksas, kurio požymiai yra gausus kraujo vėmimas.

Uždengus perforuotą skylę alyvos sandarikliais, klinikiniai simptomai gali turėti neaiškų vaizdą, į ką reikėtų atsižvelgti diagnozuojant ligą ir ruošiantis radikaliam gydymui.

klasifikacija

Galima susisteminti perforuotų opų tipologiją pagal kelis parametrus..

Pagal etiologiją:

  1. Ūminė perforuota opa.
  2. Perforuota lėtinio pobūdžio opa.
  3. Perforacija pažeidžiant vietinę kraujotaką.
  4. Perforacija, atsirandanti dėl sąlyčio su helmintais.
  5. Perforacija kaip piktybinio naviko poveikio skrandžio sluoksniams pasekmė.

Pagal lokalizaciją:

  1. Skrandžio širdies, antrumo, pūlio perforacija.
  2. Dvylikapirštės žarnos perforacija.

Pagal klinikinius simptomus:

  1. Nespecifinio pobūdžio perforacija: į ertmę, aiškiai apibrėžtą dviem adhezijomis, omentum, retroperitoninis regionas, moteriška odele.
  2. Perforacija su kraujo nutekėjimu į virškinimo sistemą ar pilvo ertmę.
  3. Perforuota opa su skrandžio turinio išpylimu į pilvą ar kitas virškinimo trakto dalis.

Pagal peritonito vystymosi laikotarpius:

  1. Pirminis laikotarpis (cheminis peritonitas).
  2. Bakterijų inicijavimo ir dauginimosi laikotarpis.
  3. Uždegiminio proceso vystymosi laikotarpis su gana palankiais simptomais.
  4. Kraujo sepsio laikotarpis su pūlingu difuzinio tipo peritonitu.

Perforuotos opos diagnostika

Jei perforacija įvyko klinikinėje aplinkoje arba pacientas buvo paguldytas į ligoninę per pirmąsias valandas po perforacijos, gydytojas turėtų pamatyti visą skausmo kliniką. Priešingu atveju reikalinga išsami duomenų istorija.

Surinkus duomenis pacientui atliekamas medicininis patikrinimas ir pilvo ertmės bakstelėjimas, rečiau timpanitas nustatomas dubens ar supracostaliniame paviršiuje. Radiografijos pagalba nustatomas oro maišelių buvimas ir lokalizacija. Ypač dažnai subfreninėje erdvėje oras kaupiasi moterims po menopauzės, kai kiaušidės yra atonijos būsenoje. Jei rentgenograma rodo neigiamą rezultatą, atliekamas endoskopinis tyrimas suleidžiant orą į skrandžio ertmę. Ši metodika, turinti teigiamą perforuotos opos testą, leidžia aptikti skausmą oro injekcijos metu, taip pat ištirti pilvo ertmės rentgenogramą, esant hipodifragminiam regionui orui..

Elektrokardiografijos analizė leidžia pašalinti (aptikti) miokardo infarktą pilvo forma. Elektrokardiograma taip pat leidžia įvertinti radikalios intervencijos riziką. Ultragarsas naudojamas retai, daugiausia šis diagnostikos metodas leidžia nustatyti adhezijų ir skysčių lokalizaciją pilvo srityje.

Laboratoriniai kraujo tyrimai yra būtini norint nustatyti hemoglobino kiekį kraujyje, leukocitų tipus ir skaičių plazmoje, biocheminius parametrus, kad būtų galima pašalinti ūminį pankreatitą..

Jei pilvaplėvė yra sudirgusi, priežastis nustatoma atliekant diagnostinę laparoskopiją.

Opos perforacijos gydymas

Pacientas ar jo artimieji turi sutikti su radikalia intervencija. Tik šis metodas suteikia galimybę sėkmingai gydyti ir išgyventi pacientą. Nesant sutikimo su operacija, išgyvenimas naudojant konservatyvų gydymą yra labai mažas.

Metodą be chirurginio perforuotos skrandžio opos gydymo pasiūlė Taylor ir apima šias procedūras:

  • intramuskulinis antibiotikų vartojimas savaitę;
  • pilvo srities kontaktas su ledo pūsle;
  • lašinama vaistų infuzija, siekiant pagerinti biocheminius kraujo parametrus ir pašalinti intoksikacijos simptomus;
  • kelioms dienoms įkišant skrandžio vamzdelį į virškinimo organą, kad turinys nutekėtų;
  • nuėmus zondą, atliekama kontrolinė kontrasto tirpalo infuzija, kad būtų galima aptikti nuotėkius iš skrandžio.

Chirurginis gydymas skiriamas atsižvelgiant į keletą veiksnių, lemiančių operacijos tipą:

  • valandų skaičius nuo opos perforacijos pradžios;
  • perforacijos klasifikacija;
  • peritonito pobūdis ir jo pasireiškimo simptomų intensyvumas;
  • bendrą paciento fizinę būklę ir kitų ūmių bei lėtinių ligų buvimą;
  • operacinė įranga ir medicininė kvalifikacija.

Iki šiol atliekamos šios operacijų rūšys:

  • perforacijos kraštų susiuvimas dvigubų eilučių siūlais;
  • organo rezekcija sunkiomis opų eigos sąlygomis ir piktybinis navikas, sukėlęs perforaciją;
  • perforacijos iškirtimas, po to praplečiant piloro angą ir nupjaunant autonominės nervų sistemos parasimpatinio skyriaus šaką;
  • skrandžio dalies, esančios greta piloriaus, ektomija su smarkiai išsiplėtusiu dvylikapirštės žarnos spindžiu. Atliekama su didelės parasimpatinės šakos vagotomija.

Atsigavimas ir prevencija

Reabilitacijos laikotarpiu laikomasi bendrų prevencinių priemonių. Kalbant apie mitybą, pacientams, kuriems pooperaciniu laikotarpiu yra perforuota opa, parodoma griežta dieta. Neįtraukiami sūrūs, aštrūs ir kiti sunkiai virškinami maisto produktai. Per pirmąsias 30 dienų po perforacijos pašalinimo naudojamas silpnas gėrimo režimas (iki 1 litro viso skysčio per dieną). 3 dieną klinikinėje aplinkoje pacientui siūloma nesaldinta želė. Sriubas ir tyrę iš daržovių patiekalų leidžiama vartoti mažomis porcijomis 15-tą dieną. Po truputį pacientas pradeda vartoti duoną ir mėsos troškintus produktus tik praėjus mėnesiui po operacijos.

Prognozė

Pacientams, ieškantiems pagalbos per pirmąsias 6 valandas nuo pirmojo perforuotos opos simptomo atsiradimo, yra 96–100 galimybių pasveikti, jei bus susitarta dėl chirurginės operacijos. Jei medicininės pagalbos ieškote vėlai, sumažėja pasveikimo tikimybė iki 40%. Neatlikus operacijos, mirtis įvyksta praėjus 6–7 dienoms po opos perforacijos.

Straipsniai Apie Hepatitą